« Ethiquement c’est insupportable » : enquête sur la grande misère de la pédiatrie française

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« Il y a eu une pause. » Métaphore militaire Béatrice Pellegrino, responsable des urgences pour enfants à Mantes-la-Jolie, a plus à dire. Alors que ses collègues, tous en France, se battent pour tenter de saisir davantage de ressources pour leurs jeunes patients, elle voit le service à côté d’elle, les Yvelines, s’effondrer tranquillement. Les accueils physiques supplémentaires n’y sont pas acceptés faute de pédiatres. L’Agence régionale de santé (ARS) recommande d’appeler 15 jours avant la sortie et seules les blessures graves sont encore couvertes. « La raison de la chute de Poissy, c’est ce qu’on vit au quotidien. Des médecins qui partent parce qu’ils n’en peuvent plus, des fins de contrats avec des médecins étrangers ou des congés maternité sans remplacement. C’est la fatigue professionnelle et le sentiment qu’on est dangereux, que nous ne pouvons pas penser correctement alors que notre travail nécessite beaucoup de clarifications et de commentaires », a-t-elle expliqué, hésitant à en dire plus – elle a également dû embaucher…

Avant Poissy, d’autres étaient déjà « tombés ». Qui se souvient de Hiba Traraf ? Le dernier pédiatre de l’hôpital de Montluçon (Allier), qui en comptait encore sept en 2018, a jeté l’éponge : trop de pression, trop de travail, et toujours la peur constante de se tromper et de « mettre l’enfant en danger ». Son buzz remonte au mois d’août, mais qui se soucie de la chaleur estivale ? Cependant, son départ était révélateur de la grande colère qui secoue aujourd’hui la pédiatrie. Car s’il est apparu de nos jours lors de bronchites, les problèmes sont structurels et touchent aussi bien les hôpitaux que le secteur libre. La France est très pauvre en pédiatres par rapport à ses voisins européens, comme le rappelle un rapport du Haut conseil de la santé publique (HCSP) publié en avril : notre pays compte 12 enfants pour 100 000, contre plus du double en Italie, en Espagne ou en Suisse.

Un nombre d’internes divisé par trois entre 2006 et 2018

Et le pire reste à venir car 44% des pédiatres indépendants ont plus de 60 ans. La retraite massive attendue dans les années à venir n’a pas été anticipée. Au contraire : « Le nombre de formateurs d’enfants a été divisé par 3 entre 2006 et 2018, notent les auteurs du rapport du HCSP. Ceci pourrez vous intéresser : Ochlophobie : tout ce que vous devez savoir sur la peur des foules. La compensation du départ nécessitera de former au moins 600 formations par an. » Pourtant, l’année prochaine, avec 339 postes ouverts à l’internat, rien ne changera. « Je suis très inquiet pour les années à venir », a déclaré le professeur Rémi Salomon, néphrologue pédiatre et président de la commission médicale de l’établissement de l’Aide Publique-Hôpitaux de Paris.

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D’autre part, la situation est grave. Il a suffi d’une banale poussée de bronchite pour faire tomber le château de cartes. Que la rage des pédiatres se libère : ils sont désormais 7 000 à signer une pétition à l’attention du président de la République, qu’ils comptent remettre en personne le 2 novembre. Mouvement d’une ampleur sans précédent dans cette spécialité. Pour le régler, il faudra plus que les mesures à court terme annoncées par le ministre de la Santé François Braun (150 millions d’euros pour financer un plan d’urgence). « Chaque année, nous recevons 20 000 hospitalisations supplémentaires liées à la bronchite, nous connaissons cette affection par cœur. Ce que nous essayons d’expliquer, c’est que cette maladie approche un hôpital qui n’a pas de ressources actuellement », a insisté Olivier Brissaud, responsable de la pédiatrie et de la néonatalogie. Service de Réanimation et Surveillance Continue du CHU de Bordeaux. Des contestations que la Cour des comptes, l’Inspection générale des affaires sociales (Igaas) et le HCSP ont déjà signalées…

Le résultat? On le voit bien dans les résultats d’une enquête menée par la Société française des pédiatres (SFP) auprès de 83 centres : 70 % d’entre eux, les capacités des hôpitaux sont dépassées, et un quart d’entre eux doivent les renvoyer chez eux. espace. Cet automne encore, de jeunes patients ont été transférés entre les États. « Et personne ne devrait venir nous dire que prendre un enfant qui a besoin d’être réanimé, et l’éloigner de ses parents, est une solution sûre et appropriée, car ce n’est pas vrai », a déclaré le professeur Stéphane Dauger, chef du service de médecine d’urgence. . – induction pédiatrique à l’hôpital Robert-Debré (AP-HP), à Paris.

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« On joue aux chaises musicales en espérant que ça passera, et parfois on prend des boomerangs », raconte le Dr Julie Starck, réanimatrice à l’hôpital Armand-Trousseau à Paris, en repensant à cette jeune patiente renvoyée chez elle et se retrouva bientôt à rentrer en mauvais état. Les situations d’accompagnement sont parfois loin des standards de qualité. « Depuis peu, le réanimateur doit maintenir l’enfant sous assistance respiratoire dans le passage des urgences pendant plus de huit heures », témoigne Isabelle Desguerre, chef du service de neuropédiatrie de Necker-Enfants malades. Et aux urgences, le ratio infirmière/soignant pour les deux patients n’est pas toujours respecté : « Quand on accepte deux bébés prématurés en une semaine entière alors que le service est plein, on travaille dans des conditions inadaptées », regrette Julie Starck.

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Opérations programmées de longue date et décalées la veille

De manière inattendue, une épidémie de bronchiolite a perturbé tout l’hôpital. Toujours selon la SFP, 42% des pédiatres ont dû reporter des soins, « risquant de perdre l’occasion ». Au CHU Bicêtre (AP-HP), en banlieue parisienne, Virginie Fouquet-Languillat, pédiatre, est au courant. Début octobre, elle a vu un bébé de trois mois souffrant d’atrésie des voies biliaires, une maladie grave. « Bicêtre est un centre de référence pour les maladies rares du foie, ses parents ont parcouru 300 kilomètres pour venir. Comme moi, ils savent que leur enfant doit être opéré immédiatement pour avoir une chance d’éviter une greffe du foie », détaille-t-elle. Elle aimerait se tromper dans les quarante-huit heures, mais elle ne peut lui donner une place que sept jours plus tard. « La veille de l’accouchement, une de mes collègues de travail a accepté le transfert d’une fillette de 5 ans atteinte de péritonite, elle avait déjà passé six heures aux urgences d’un autre hôpital, il n’y a plus d’Ilee. -de- France et avait besoin d’une opération d’urgence », a déclaré le chirurgien. Bien sûr, à son arrivée le matin, on lui a demandé d’arrêter son opération, car le lieu de surveillance régulière des soins d’urgence dévolus à l’enfant était pris… « Enfin, vu le risque de pathologie, j’ai pu faire . pour opérer le bébé, mais une autre procédure a été annulée. Nous avons passé des mois à trier nos patients », a-t-elle déclaré.

Récemment, elle a dû reporter une opération prévue de longue date pour un petit garçon atteint d’une maladie coronarienne… « Alors allez expliquer à cet enfant et à ses parents qu’il doit rentrer chez lui, alors que je sais que ce retard présente un risque important d’hémorragie gastro-intestinale. Comment peut-on nous interroger sur de telles choses ? Les mathématiques ? Éthiquement, c’est intolérable ». se lamente Virginie Fouquet-Languillat.

Pour beaucoup, ces choix difficiles deviennent un quotidien. Même en dehors de la crise et même des chapitres les plus élevés, qui ont été préservés jusqu’à présent. Comme dans le service d’hématologie pédiatrique de l’hôpital Robert-Debré, où dix lits sont fermés depuis le printemps : « On ne peut pas faire toutes les greffes de moelle osseuse qui sont nécessaires, donc on priorise les leucémies, qui sont urgentes ah, alors qu’on sait qu’on mal traiter les enfants drépanocytaires, ce qui fait qu’on ne leur donne pas le meilleur traitement possible », a déclaré le professeur Jean-Hugues Dalle, chef de service. Pour ces enfants, il existe en effet une solution d’attente : échanger des transfusions une fois par mois, pour renouveler leur sang et éviter les complications liées à leur maladie (accident vasculaire cérébral, atteinte pulmonaire, etc.). « C’est loin d’être adapté, il y a aussi une prise de risque. Et pour les soignants, c’est très difficile de ne pas prodiguer le traitement le plus adapté », a-t-il insisté.

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Pas d’alternatives dans le privé

Diabétologue au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rennes, le Dr Marc de Kerdanet ne peut que constater : « En quinze ans, nous avons quitté 2 à 2,4 centres médicaux. Les patients en ont quitté 200 à 460 ». Il n’était pas possible de surveiller correctement tous les enfants ni d’hospitaliser ceux qui en avaient besoin. Que, là aussi, les médecins sont confrontés à des choix impossibles. Surtout à Rennes, comme tous les hôpitaux (sauf les maisons d’enfants), les services d’hospitalisation des enfants accueillent indistinctement toutes les pathologies : « Comme il n’y a pas assez de place, on se retrouve à négocier avec nos pneumologues ou médecins nerveux pour savoir qui a le bébé le plus rapide, peut vous imaginez les tensions que cela peut provoquer ? », soupire-t-il. Avec, en plus, une pression particulière sur les maladies infantiles : « 95 %, les hôpitaux sont dans le secteur public. Contrairement aux soins des adultes ou au secteur de la maternité, il n’y a pas d’alternative dans le secteur privé », rappelle Emmanuel Mas, responsable de la gastro-entérologie. service de l’hôpital des enfants de Toulouse.

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Réactions émotionnelles fortes et situations de travail éprouvantes : une combinaison qui peut être débilitante ou déprimante. Sans compter que les pédiatres doivent souvent partager leur temps entre leurs spécialités (diabétologie, pneumologie, etc.) et les soins d’urgence. « L’attrait du traitement pédiatrique diminue pour les étudiants en médecine, également en raison du devoir élevé de soins continus », a déclaré Igas dans son dernier rapport. Les problèmes s’appliquent également aux infirmières en pédiatrie. « L’absence d’évolution de leur diplôme depuis 1983 traduit le manque de reconnaissance de la place de la profession à l’hôpital par rapport aux infirmières « généralistes » et autres infirmières spécialisées », précise l’Igas. Et comme si cela n’était pas suffisant, ces professionnelles n’avaient pas droit à une prime accordée récemment à d’autres infirmiers des soins d’urgence : « Cela excuse qu’ils ont déjà payé un peu mieux que d’autres. C’est dommage », s’indigne le professeur Dauger, Robert-Debré. Plus difficile encore, depuis 2009, le cursus initial d’infirmiers « généralistes » – qui peuvent aussi se former en pédiatrie – n’est plus inclus dans la formation des enfants.

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Les « forfaits urgence » moins bien payés pour les enfants

À cela s’ajoutent des années de difficultés financières pour la garde des enfants. « C’est simple, aux urgences de mon hôpital, on a 1 enfant pour 2 adultes, mais les groupes dédiés aux adultes sont quatre fois plus grands et leurs locaux sont trois fois les nôtres », explique Christèle Gras-Leguen, présidente de la Société française. . de la Santé de l’Enfant. Et cela n’a pas changé : avec la création récente des « forfaits d’urgence », l’accueil d’un enfant de moins de 16 ans est rémunéré 27,9 euros, contre 35,74 euros pour les patients de 16 à 44 ans, 41,73 euros pour les 45 à 74 ans et 50,02 euros pour ceux. âgé de plus de 75 ans. « La prise en charge d’une entorse à la cheville pour un enfant coûte moins cher que pour un adulte, alors qu’il nous faudra souvent beaucoup de temps pour stabiliser l’enfant, le stabiliser, etc. », a déclaré le président de la SFP qui, après plus d’un année de la guerre, a finalement reçu un rendez-vous du ministère à cet égard.

Pour sortir de la confusion, le monde des pédiatres attend aujourd’hui des mesures structurelles – de la reconnaissance de l’astreinte, du gardiennage et du travail de nuit. « Il faut aussi revoir la proportion de réanimation, modifier la garde d’enfants et présenter la proportion des autres services d’enfants », a indiqué Fabrice Michel, chef du service de réanimation d’anesthésie de La Timone, à Marseille. Afin de faciliter les hôpitaux, il faudra aussi des moyens pour les soins pédiatriques autonomes – « les assistants médicaux comme les médecins généralistes », a souligné Andreas Werner, président de l’Association française des pédiatres. Et aussi de la revalorisation : cette spécialité est l’une des moins bien rémunérées.

Pendant ce temps, certains services explosent, sauvés par l’extrémisme. Au centre hospitalier de Carcassonne aussi, les pédiatres sont sur le point de « tomber ». Alors qu’un pédiatre assure des services de garde sept jours sur sept, le service doit fermer en novembre. Il a finalement obtenu de l’aide après une âpre bataille entre l’équipe médicale et l’ARS : un médecin étranger devrait pouvoir venir en renfort, ainsi qu’un pédiatre de Narbonne. « C’est un miracle quand je repense à tous ces derniers mois », souffle un soignant. Je ne sais pas si les miracles suffiront à sauver l’hôpital pour longtemps.

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