« Éthiquement, c’est intolérable » : exploration de la grande misère de la pédiatrie française

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« Poissy est tombé. » La métaphore militaire de Béatrice Pellegrino, responsable des urgences pédiatriques à Mantes-la-Jolie, en dit plus que de longs discours. Alors que ses collègues à travers la France se bousculent pour arracher des ressources supplémentaires à leurs petits patients, elle a vu le service voisin du sien, dans les Yvelines, s’effondrer tranquillement. L’accueil physique direct n’y est plus accepté faute de personnel pédiatre. L’Agence régionale de santé (ARS) conseille d’appeler le 15 avant de se présenter et seuls les traumatismes graves sont pris en charge. « La raison de la chute de Poissy, c’est ce que nous vivons au quotidien. Les médecins qui partent parce qu’ils n’en peuvent plus, la fin des contrats des professionnels étrangers ou les congés maternité sans remplacements. Il y a l’épuisement professionnel et le sentiment de devenir dangereux, de ne pas pouvoir réfléchir plus clairement alors que notre travail demande de la clairvoyance et une grande capacité de réaction », explique-t-elle, tout en hésitant à en dire plus, elle aussi doit embaucher…

Avant Poissy, d’autres sont déjà « tombés ». Qui se souvient de Hiba Traf ? Le dernier pédiatre de l’hôpital de Montluçon (Allier), qui en comptait encore sept en 2018, a jeté l’éponge : trop de pression, trop de travail, et toujours cette peur permanente de finir par se tromper et de « mettre en danger un enfant ». Son cri d’alarme remonte au mois d’août, mais qui l’a écouté dans la stupeur de l’été ? Son départ était pourtant annonciateur de la grande rage qui secoue aujourd’hui la pédiatrie. Car si elle a éclaté ces jours-ci lors de l’épidémie de bronchiolite, les difficultés sont structurelles et touchent aussi bien les hôpitaux que le secteur libéral. La France est très mal équipée en pédiatres par rapport à ses voisins européens, comme le rappelait un rapport du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) publié en avril : notre pays compte 12 enfants pour 100 000, contre plus du double en Italie, en Espagne ou en Suisse.

Un nombre d’internes divisé par trois entre 2006 et 2018

Et le pire est à venir car 44% des pédiatres libéraux ont plus de 60 ans. Les départs massifs à la retraite attendus dans les années à venir n’ont pas été anticipés. Au contraire : « Le nombre d’internes en pédiatrie a été divisé par 3 entre 2006 et 2018, notent les auteurs du rapport du HCSP. Sur le même sujet : Alimentation : Attention, pour être en bonne santé, les pâtes sont à bannir de notre table !. Compenser les sorties nécessiterait la formation d’au moins 600 internes par an. » Pourtant, l’année prochaine, avec 339 places d’internat ouvertes, rien ne changera. « Je suis très inquiet pour les prochaines années », déclare le Pr Rémi Salomon, néphrologue pédiatre et président de la Commission médicale pour la création de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

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En attendant, la situation est déjà critique. Il a suffi d’une banale épidémie de bronchiolite pour que le château de cartes s’effondre. Et que la rage des pédiatres se déchaîne : 7 000 ont déjà signé une pétition à l’attention du président de la République, qu’ils comptent lui remettre personnellement le 2 novembre. Un déménagement d’une ampleur sans précédent dans cette spécialité. Pour le calmer, il faudra plus que les mesures à court terme annoncées par le ministre de la Santé François Braun (150 millions d’euros pour financer un plan d’urgence). « Chaque année, nous avons 20 000 hospitalisations supplémentaires liées à la bronchiolite, nous connaissons cette situation par cœur. Ce que nous essayons d’expliquer, c’est que cette épidémie atteint un hôpital qui n’a plus de ressources », insiste Olivier Brissaud, chef du Service et Service de pédiatrie. de réanimation et de surveillance néonatale continue au CHU de Bordeaux. Des difficultés sur lesquelles la Cour des comptes, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et le HCSP avaient déjà alerté…

Le résultat ? Elle apparaît clairement dans les résultats d’une enquête réalisée cette semaine par la Société française de pédiatrie (SFP) auprès de 83 établissements : pour 70 % d’entre eux, les capacités d’hospitalisation sont dépassées et un quart ont dû ramener les enfants à domicile faute de espace. Cet automne encore, de jeunes patients se sont déplacés entre les régions. « Et que personne ne vienne nous dire que transporter un enfant qui a besoin d’être réanimé et l’éloigner de ses parents est une solution sûre et appropriée, car ce n’est pas vrai », tonne le Pr Stéphane Dauger, chef du service de réanimation. . – réanimation pédiatrique à l’hôpital Robert-Debré (AP-HP), à Paris.

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« On joue aux chaises musicales en espérant que ça arrive, et parfois on prend des boomerangs », avoue le Dr Julie Starck, réanimatrice en néonatologie pédiatrique à l’hôpital Armand-Trousseau à Paris, en pensant à ce petit patient envoyé trop tôt à l’hôpital et qu’il a vu restituer dans un état dégradé. Les conditions d’accompagnement s’avèrent parfois éloignées des standards de qualité. « Récemment, un réanimateur a dû maintenir un enfant sous assistance respiratoire dans un couloir d’urgence pendant plus de huit heures », déclare Isabelle Desguerre, chef du service de neuropédiatrie à Necker-Enfants malades. Et en réanimation, la relation de couple infirmière/soignant n’est pas toujours respectée pour deux patients : « Quand on accepte deux bébés prématurés pendant tout un week-end alors que le service est plein, on travaille dans des conditions inadéquates », déplore Julie Starck.

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Opérations programmées de longue date et décalées la veille

De manière inattendue, l’afflux de bronchiolites déstabilise tout l’hôpital. Toujours selon la SFP, 42% des pédiatres ont dû reporter des soins, « au risque de perte de chance ». Au CHU Bicêtre (AP-HP), en banlieue parisienne, Virginie Fouquet-Languillat, chirurgienne pédiatre, en sait quelque chose. Début octobre, il a vu un bébé de trois mois souffrant d’atrésie des voies biliaires, une pathologie grave. « Bicêtre est un centre de référence pour les maladies rares du foie, ses parents ont parcouru 300 kilomètres pour venir. Comme moi, ils savent que leur fils doit être opéré rapidement pour avoir une chance d’éviter une greffe du foie », détaille Il voudrait l’opérer dans les quarante-huit heures, mais il ne peut leur proposer une place que sept jours plus tard. « La veille de l’accouchement, un de mes collègues de service a accepté le transfert d’une fillette de 5 ans atteinte de péritonite. Elle avait déjà passé six heures aux urgences d’un autre hôpital, il n’y avait plus de place nulle part en Ile. .-de-France et avait besoin d’une opération d’urgence », explique le chirurgien. Bien sûr, lorsqu’il est arrivé le matin, on lui a demandé d’annuler l’opération, car ils ont pris sa place d’observation poursuivie en réanimation dévolue au bébé. « Enfin, vu la gravité de la pathologie, j’ai pu opérer le bébé, mais une autre intervention a été annulée. Nous avons jonglé pendant des mois pour choisir nos patients », soupire-t-elle.

Récemment, il a dû reporter à janvier 2023 une opération prévue de longue date sur un jeune garçon atteint d’une maladie vasculaire du foie car un bébé de 11 mois est arrivé en urgence la veille avec une insuffisance rénale et un choc septique. « Alors allez dire à ce gamin et à ses parents qu’il doit rentrer chez lui, alors que je sais que ce retard l’expose à un risque vital d’hémorragie gastro-intestinale. Comment peuvent-ils nous demander de faire ces choses ? Attention ? Éthiquement, c’est insupportable. » se lamente Virginie Fouquet-Languillat.

Pour beaucoup, ces choix difficiles deviennent le quotidien. Même en dehors des périodes de crise et même dans les unités de pointe, qui ont été préservées jusqu’à présent. Comme dans le service d’hématologie et d’immunologie pédiatrique de l’hôpital Robert-Debré, où dix lits sont fermés depuis le printemps : « On ne peut pas faire toutes les greffes de moelle osseuse qui seraient nécessaires, c’est pourquoi on priorise les leucémies, qui sont plus urgent, tout en sachant qu’on maltraite les enfants drépanocytaires, dans le sens où on ne leur donne pas le meilleur traitement possible », explique le professeur Jean-Hugues Dalle, qui dirige le service. Pour ces enfants, il existe en effet une solution d’attente : un échange transfusionnel une fois par mois, afin de renouveler le sang et d’éviter les complications liées à leur maladie (accident vasculaire cérébral, atteinte pulmonaire, etc.). « Ce n’est pas l’idéal, il y a aussi des risques. Et c’est très difficile pour les soignants de ne pas proposer le traitement le plus adapté », insiste-t-il.

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Pas d’alternatives dans le privé

Diabétologue au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rennes, le Dr Marc de Kerdanet ne peut que le constater : « En quinze ans, nous sommes passés de 2 à 2,4 places de médecin. Les patients sont passés de 200 à 460. » Il était impossible de surveiller correctement tous les enfants ou d’hospitaliser ceux qui en avaient besoin. Ce qui, là aussi, place les médecins face à des choix impossibles. Surtout parce qu’à Rennes, comme dans tous les hôpitaux (hors établissements pédiatriques), les services d’hospitalisation pédiatrique accueillent indistinctement toutes les pathologies : « Comme il n’y a jamais assez de place, on se retrouve à négocier avec nos confrères pneumologues ou neurologues pour savoir qui . a l’enfant le plus urgent. Vous imaginez les tensions que cela peut générer ? », soupire-t-il. Avec, en plus, une pression particulière sur la pédiatrie : « 95 % des hospitalisations se font dans le secteur public. Contrairement aux soins pour adultes ou aux maternités, il n’y a pas d’alternative dans le secteur privé », rappelle Emmanuel Mas, chef du service de gastro-entérologie à l’hôpital pédiatrique de Toulouse.

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Forte charge émotionnelle et conditions de travail difficiles – un cocktail qui peut retarder ou décourager. Sans oublier que les pédiatres doivent souvent partager leur temps entre leur spécialité (diabétologie, pneumologie, etc.) et les soins d’urgence. « L’attractivité de la pédiatrie est en baisse auprès des étudiants en médecine, du fait aussi d’une permanence du devoir de soins particulièrement élevée », note l’Igas dans son dernier rapport. Les difficultés touchent également les puéricultrices. « Le peu d’évolution de leur diplôme depuis 1983 traduit le peu de reconnaissance d’une profession dont la place est remise en cause à l’hôpital face aux infirmiers « généralistes » et autres infirmiers spécialisés », souligne encore l’Igas. Et comme si cela ne suffisait pas, ces professionnels n’ont pas eu droit à une prime récemment accordée à d’autres infirmiers en réanimation : « Cela sous prétexte qu’ils sont déjà un peu mieux payés que les autres. C’est dommage », s’indigne le professeur Dauger. , à Robert-Debré. Plus problématique encore, depuis 2009, le cursus initial des infirmiers « généralistes » – qui peuvent alors aussi exercer en pédiatrie – ne comprend plus de formation auprès des enfants.

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Les « forfaits urgence » moins bien payés pour les enfants

Ajoutez à cela des années de sous-financement des soins pédiatriques. « C’est simple, aux urgences de mon hôpital, on reçoit 1 enfant pour 2 adultes, mais les équipes dédiées aux adultes sont quatre fois plus grandes et leurs locaux sont trois fois les nôtres », soupire Christèle Gras-Leguen, présidente de la Société française. . de Pédiatrie. Et cela ne change pas : avec la création récente des « forfaits d’urgence », l’accueil d’un enfant de moins de 16 ans est rémunéré 27,9 euros, contre 35,74 pour les patients âgés de 16 à 44 ans, 41,73 euros de 45 à 74 ans et 50,02 euros pour les plus de 75 ans. « La prise en charge d’une entorse à la cheville chez un enfant est moins bien rémunérée que chez un adulte, alors qu’il nous en coûtera souvent plus cher pour calmer l’enfant, le rassurer, etc. », précise le président de la SFP qui, après plus d’un année de bataille, il a finalement obtenu un rendez-vous avec le ministère sur cette question.

Pour sortir de la routine, le monde de la pédiatrie attend donc aujourd’hui des mesures structurelles, à commencer par la reconnaissance des astreintes, des gardes et du travail de nuit. « Il faudrait aussi revoir les ratios en réanimation, passer à un soignant d’enfant et introduire des ratios dans d’autres services de pédiatrie », demande Fabrice Michel, chef du service d’anesthésie-réanimation à La Timone, à Marseille. Pour alléger la charge des hôpitaux, il faudra aussi des moyens pour la pédiatrie libérale : « des auxiliaires médicaux comme des médecins généralistes », souligne Andreas Werner, président de l’Association française de pédiatrie ambulatoire. En plus d’une revalorisation : cette spécialité est parmi les moins bien rémunérées.

Pendant ce temps, certains services soufflent, sauvés in extremis. Au centre hospitalier de Carcassonne, la pédiatrie aussi a failli « chuter ». Avec un seul pédiatre de garde sept jours sur sept, le service aurait dû fermer en novembre. Il a finalement obtenu de l’aide après une rude bataille entre l’équipe médicale et l’ARS : un médecin étranger devrait pouvoir venir en renfort, ainsi qu’un pédiatre de Narbonne. « C’est assez miraculeux quand je pense à tous ces derniers mois », souffle un soignant. Je ne suis pas sûr que les miracles suffiront à sauver longtemps l’hôpital.

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