Fraude aux tests contre le Covid : comment l’Assurance maladie continue d’être maltraitée

Written By Sara Rosso

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L’Assurance Maladie dispose d’un dispositif anti-fraude bien rôdé qui nécessite, pour l’essentiel, des expertises juridiques et médicales croisées. Analyses de bases de données, enquêtes de terrain, sources diverses… Découvrez comment s’organise la chasse aux fraudeurs.

Evidemment, rien n’échappe à l’œil vigilant de l’Assurance maladie, qui accuse aujourd’hui trente-quatre officines d’avoir détourné 53 millions d’euros via de faux tests de dépistage du Covid-19. Il faut dire que la lutte contre la fraude est une « ligne d’action prioritaire » pour l’organisation sanitaire, qui ne se limite en aucune façon aux officines. Les médecins, les kinésithérapeutes et de nombreux autres professionnels de santé sont étroitement surveillés par des techniques et des dispositifs anti-fraude « en constante évolution ».

Détection, investigations, sanctions

Détection, investigations, sanctions

Rien qu’en 2018, environ 261,2 millions d’euros de dommages ont été détectés. Echange de données entre administrations, exploitation de bases de données statistiques par datamining, recours au big data. Lire aussi : PARIS : Green Riders, l’assurance des trottinettes électriques » Lettre économique et politique PACA… L’Assurance Maladie dispose d’un arsenal anti-fraude aussi complet que sophistiqué.

Que ce soit par escroquerie, mais aussi par culpabilité ou abus, l’Assurance Maladie ne rate rien. L’organisme peut ainsi s’appuyer sur ses vastes bases de données pour « identifier les situations potentiellement frauduleuses puis mener une enquête approfondie pour déterminer le montant du préjudice causé à la CPAM et le caractère intentionnel de la situation », souligne un rapport de l’Assurance maladie. Les bases de données sont donc destinées à mettre en évidence des anomalies et à cibler des professionnels ou des établissements spécifiques.

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Actions locales et groupées 

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Cependant, l’analyse de la base de données ne concerne que la première partie d’un processus d’enquête en trois étapes : détection, enquêtes, sanctions. La deuxième partie, l’investigation, se fait donc sur des dossiers documentaires, des pièces justificatives (et parfois des études de bases de données). Comme sur le terrain, « au travers d’équipes qui associent enquêteurs assermentés, consultants, juristes ou statisticiens », renseigne l’Assurance maladie, dans son rapport 2018 sur les actions de lutte contre la fraude et les actions de contrôle. Le troisième volet concerne les sanctions qui peuvent aller du simple rappel de la réglementation au dépôt de plainte auprès des juridictions pénales ou des instances professionnelles, dans les cas les plus graves.

Le programme de contrôle peut également être prolongé par des partenariats avec d’autres acteurs du service public et organismes de protection sociale (Fiscalité, Caf, Urssaf, Pôle emploi, Carsat, MSA…) pour fonctionner de manière optimale. Un travail d’équipe, donc, qui peut être déployé au niveau local avec, par exemple, l’analyse de la facturation des équipements médicaux, des soins infirmiers, de la classification des massothérapeutes et des consommations aberrantes de médicaments.

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